如何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的处分决策。

作家：陈植封图：图虫创意

2026 年 4 月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款生意健康险新址品的改良办法。

动作一家健康险公司居品部业务讲求东谈主，他参与联想的这款生意健康险新址品的一大卖点，是野心凭证《生意健康保障窜改药品目次》，将目次内多款窜改药纳入理赔规模。

风控合规部门提议了不少疑问：能否与药企、病院料理信息系统达成窜改药使用数据分享，达成药品流、资金流与信息流的模范化对都；能否与第三方管事机构（PTA）开导一站式理赔直付系统；能否汇注到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保障公司提供紧密化费率订价依据。

但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折询查题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内窜改药设定理赔价钱时，基于缓解本人赔付压力的商量，会向药企提议一定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都甘心保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里高价窜改药"敢承保、赔得起"，从而放松住户的大宗私费诊疗财务压力。

然而，如何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的处分决策。

动作一家大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的贯通存在昭着各异。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头贪图，属于一种生意行为，其作用是让保障公司与药企达成风险共担；也有政府部门追想部分药企理会过"药品扣头"，将本人研发的窜改药"塞入"健康险理赔规模，如斯容易繁殖生意行贿、账外黝黑（不记入财务账、转入其他财务账）等违法行为，理当从严审慎料理。

"当今咱们挺迷濛的。"吴昊坦言。由于药品扣头穷乏一个合规身份，公司风控合规部门已屡次明确提议保障公司毫不成收取这类扣头，导致这款生意健康险新址品的风险精算与理赔条件仍是两次推倒重来，距离面世还有卓著长的距离。

赵全龙直言，在《生意健康保障窜改药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内窜改药纳入理赔规模，动作健康险居品的一大卖点。但扬弃现时，尚未出现一款健康险居品在国度医保局大数据中心完成登记备案。

"这背后是药品扣头的合规身份迟迟得不到处分，关联健康险居品弥远濒临生意行贿、账外黝黑等风险隐患。"赵全龙说。

药品扣头"合规"争议

本年 4 月底，在一次公司里面会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门关联讲求东谈主围绕药品扣头的性质认定演出了一场争论。

公司风控合规部门关联讲求东谈主强调，一朝保障公司"收取"了药品扣头，就容易濒临生意行贿、账外黝黑、违法的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门关联讲求东谈主也称许示意，药品扣头仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品扣头的定性尚未明确——到底是手续费，如故健康料理费，抑或冲减赔付，现时仍莫得一个明确说法。但在药品扣头的资金性质尚未明确前，公司不成收取药品扣头。

对此，吴昊感到卓著闹心——公司居品部门之是以向药企提议药品扣头，本意是开导风险共担机制。

吴昊说，居品精算部门通过大数据分析发现，在将目次内窜改药纳入健康险理赔规模内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保障公司碰到理赔支拨大幅跳跃预期，进而使得健康险居品承保赔本。因此，他们才情到引入药品扣头，既能放松本人赔付压力，也能通过这种风险摊派机制，让更多目次内窜改药纳入理赔规模，以此扩大健康险卖点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到访佛困扰。围绕药品扣头的合规处理，客岁底以来他与公司风控部门屡次发生争抓。

领先，他向公司风控部门建议将药品扣头动作风险赔偿金，纳入保障公经理赔支拨资金池，成功抵扣保障公司的理赔支拨，而不是将它视为一种财务收入。然而，风控部门以关联建议尚未得到监管部门认同为由，斥逐领受。

曩昔两个月，赵全龙运行无间国度医保局与保障公司协作备忘录（下称《协作备忘录》）关联条件，但愿能从中找到妥善的处分决策。

记者拿到的《协作备忘录》披露，在协商扣头价方面，国度医保局将《生意健康保障窜改药品目次》动态调整情况实时奉告保障公司，关于保障公司向国度医保局登记的"商保居品"，国度医保局维持关联医药企业按协商扣头价向"商保居品"提供药品，并实时奉告保障公司商保窜改药目次中药品价钱扣头调整情况。

浙江省医疗保障无间会副会长王平洋称，这披露国度医保局将药品扣头视为一种生意行为，保障公司与药企不错自行贪图设定药品扣头比例、药品扣头如何给付，以及通过哪些神气给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《协作备忘录》中找到处分药品扣头合规身份的宗旨。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的合规性担忧也在快速升温。

由于药品扣头的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险领导——监管部门尚未认同在管帐准则里将药品扣头列入"理赔维持抵减"或"风险料理收益"，如果药企返还药品扣头款或赐与药品扣头，就可能濒临"生意行贿"的风险。因此在关联策略尚未端庄前，药企销售部门不成涌现保障公司的药品扣头要求。

独辟门道也碰壁

面对药品扣头的合规身份问题，部分保障公司聘请独辟门道。

本年 2 月起，吴昊屡次赶赴三家协作病院，力图于劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内窜改药。在健康险新址品面世后，一朝投保患者出现用药情景，保障公司再按扣头价向病院支付关联理赔款。

"举个例子，一款目次内窜改药阛阓售价为 50 万元，扣头率为 20%，病院先用 40 万元采购这款窜改药，2026世界杯赛事竞猜中国官网当病院为投保患者使用这款窜改药诊疗时，保障公司就按 40 万元支付关联理赔款。"他说。

关于这种成功且高效的处分心气，吴昊一度抱有较高生机。

然而，他很快失望了。因为三家协作病院的响应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于 CAR-T 等高价窜改疗法，病院从患者入院到完成诊疗，再到开具完好发票，时时需要数周时辰，病院也濒临资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱寰宇联动，具体药品扣头都得守密，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年 3 月，他找到多家大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内窜改药。在健康险新址品面世后，投保患者只需拿着医师开具的院外处地契，赶赴商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按关联窜改药契约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具机动性，但在实质操作门径阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，医师是否称心开具院外药品处方，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，通常濒临省略情趣。而且保障公司与药店的系统模范不一，买通药品用度直付系统的难度很大。

本年 4 月起，他频频与第三方管事平台战役，尝试通过 PTA 垫付模式，找到新的处分决策。

所谓 PTA 垫付模式，主如果 PTA 凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内窜改药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向 PTA 支付理赔款，与此同期，PTA 以向药企提供患者用药料理、临床疗效数据分析等技巧管事，让药企将扣头金额以患者健康料理管事费的花样，支付给 PTA。

"这种操作模式并不复杂。"吴昊说。假定投保患者在诊疗时代使用了 50 万元目次内窜改药，先由 PTA 全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的 80% 药品扣头，向 PTA 支付 40 万元理赔款；此外，药企将 20% 药品扣头款项（10 万元），以患者健康料理管事费花样支付给 PTA。

此举的克己，是保障公司与药企都松了语气——莫得了"药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头"的苦恼。

不外，第三方管事平台却抛出了两个难办实操问题：一是患者健康料理管事费与药品扣头费相抵，是否存在合规问题——关联缴税合规问题该如何处分；二是药企与 PTA 的这类协作，仍需策略层面的合规界说，幸免药企支付的用度被定性为"药品销售回扣"，堕入新的"生意行贿"嫌疑。

现时，吴昊正与关联部门疏通，能否明阐发同 PTA 在风险共担资金料理门径的中介地位，以此构建合侧目难所，让药企扣头合规地漂流为保障公司的赔付对冲金。

地点政府探索

药品扣头的合规身份缺失，通常影响到城市定制型生意医疗保障（俗称"惠民保"）的理赔及运营。

动作一家第三方健康料理平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保居品联想职责。

他发现，动作地点政府维持的生意医疗保障，惠民保在将目次内多款窜改药纳入理赔规模时，也会基于放松本人理赔压力，向药企提议一定比例的药品扣头。然而，由于药品扣头找不到一个合规身份，部分惠民保要么只可全额理赔高价特药，无形间加剧本人理赔包袱；要么未将某些高价特药纳入理赔规模，导致医疗理赔袒护面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支包袱。

本年以来，李玮屡次赶赴多个城市，与当地关联部门、讲求惠民保运营及理赔的保障公司商量如何处分药品扣头的合规身份。

他发现，已有地点政府给出一些值得鉴戒的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企缔结目次内窜改药药品扣头契约，再向国度医保局备案取得关联扣头比例，最终由当地财政部门成功向医药企业收取药品扣头款，并将关联扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔支拨。

此外，也有地点政府通过构建风险共担的神气，将药品扣头调理成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些窜改药的理赔金额或理赔东谈主数设定上限，跳跃上限的部分由药企承担。

现时，李玮正在与多地政府部门及保障公司贪图，能否让当地惠民保居品对目次内某些窜改药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来处分药品扣头的合规身份。

"不少地点政府部门对此颇感有趣，但这项作念法能否落地，还得看药企是否甘心。"李玮说。除了关联操作的合规性评估，药企还有另外的顾虑——一朝报销比例偏低或免赔额较高，药企会合计我方承担的风险比重较高，在经济效益层面"不合算"。

李玮还发现，尽管地点政府通过不同作念法赐与药品扣头一个合规身份，但多位地点政府部门东谈主士坦言，这个问题若要治本，仍需达成跨部门协同，明确药品扣头动作"风险赔偿金"的合规身份。其中一个行之灵验的作念法是多部门发布聚拢管帐 / 监管准则，明确药品扣头的风险共担资本赔偿性质，甘心在管帐准则里将它列入"理赔支拨抵减"或"风险料理收益"。

（应受访者要求2026世界杯赛事竞猜中国官网，吴昊为假名）